当院所定の「診断書等申込書」に必要事項をご記入の上、受付窓口へ提出してください。
診断書等申込書はこちらからダウンロードいただけます。

診断書等申込書

下記をご用意ください。


診断書等を交付の際は、下記の金額を負担していただきます。（1通につき）

￥2,000（税込￥2,200）の書類

・おむつ証明書

￥3,000（税込￥3,300）の書類

・当院指定診断書、証明書
・学校提出用診断書（医師の署名が必要な物）
・就労(就職)可否証明書

￥5,000（税込￥5,500）の書類

・受診状況等証明書
・死亡証明書

￥8,000（税込￥8,800）の書類

・保険会社指定診断書
・自賠責後遺症診断書
・重度後遺障害診断書

￥10,000（税込￥11,000）の書類

・身体障害者診断書
・障害年金診断書
・症状照会回答書
・英文診断書


上記以外の診断書や証明書は、お問い合わせください。
※ カルテ開示手数料は1,100円(税込)とコピー代として1枚につき10円いただきます。